Afin de rembourser vos frais médicaux, vous recevrez, d’abord, un remboursement de l’Administration de la Sécurité sociale dont le montant est calculé sur la base de remboursement fixée par l’Administration de la Sécurité sociale. Ensuite, si vous souscrivez à une mutuelle de santé, vous percevrez un deuxième remboursement complémentaire, qui est calculé en fonction de la garantie du contrat. Le niveau de garantie du contrat est le critère le plus important pour choisir une bonne mutuelle. Le niveau de coassurance doit être choisi en fonction des besoins des membres de la famille assurés dans le contrat de mutuelle de santé. Mais, savez -vous vraiment comment cela fonctionne ? Dans quelle mesure complète-t-il le remboursement de la sécurité sociale ?
Les conditions pour le remboursement de la mutuelle
Pour comprendre le fonctionnement des mutuelles de santé, il faut, d’abord, analyser le fonctionnement de la sécurité sociale. En effet, l’assurance maladie couvre généralement 70 % du tarif de base fixé pour chaque type de soins (et 80 % des frais d’hospitalisation).
Exemple : Le coût de base d’une consultation avec votre médecin traitant est fixé par l’organisme de sécurité sociale à 25 euros. Ce dernier vous rembourse 70 % de ce montant, soit 17,50 euros, dont il faut déduire une cotisation forfaitaire de 1 euro (est toujours à la charge de l’assuré). Par conséquent, vous recevrez un total de 16,50 euros de dédommagement. Le reste, soit 8,50 euros, sera à votre charge.
Ce n’est que dans de rares cas que la sécurité sociale peut couvrir 100 % des dépenses de base. Les exemples les plus notoires sont : certains examens et soins sont dispensés aux femmes enceintes et à certaines personnes atteintes de maladies de longue durée ou de handicaps physiques.
Mais attention : si vous vous inscrivez en Zone 2 ou en Zone 3, certains professionnels de santé peuvent dépasser leurs dépenses. Cela signifie, donc, que leur prix de consultation peut être supérieur au prix de base fixé par Sécurité sociale. Le cas échéant, ces dépassements ne sont pas pris en compte dans le calcul des remboursements sociaux et restent à la charge de l’assuré.
De plus, certains soins et dépenses de santé (comme les cours de médecine douce, la chirurgie esthétique ou encore l’orthodontie adulte) ne sont jamais pris en charge par la sécurité sociale. Pour être remboursé, il faut souscrire mutuelle. N’hésitez pas à consulter la page web pour mieux comprendre les conditions de remboursement des frais de votre mutuelle santé.
Comment fonctionne le remboursement des mutuelles ?
Ainsi, la mutuelle a pour objet de prendre en charge le reste des dépenses, également appelées ticket modérateur, c’est-à-dire les dépenses à votre charge après remboursement de la sécurité sociale. Le calcul du remboursement de votre mutuelle est, généralement, exprimé en pourcentage et se base, également, sur le taux fixé par la Sécurité sociale.
Par exemple : si votre mutuelle affiche une couverture à 100 % du taux de base, cela signifie qu’elle complétera le remboursement de la sécurité sociale pour atteindre 100 % de son taux de base. Autrement dit, pour une consultation chez un médecin généraliste avec un tarif de base de 25 euros, la Sécurité sociale vous remboursera 16,50 euros ; ainsi, votre assureur vous remboursera 7,50 euros.
En revanche, un taux de remboursement de 200 % signifie qu’il couvrira jusqu’à 200 % du taux de base de la sécurité sociale. Ainsi, si tel est le cas, vous pouvez être remboursé jusqu’à 50 euros pour une consultation avec votre médecin traitant. Dans une couverture de 300 %, le montant maximum de votre remboursement est de 75 euros. Bref, un remboursement à 100 % mutuel ne suffit que pour consulter des professionnels qui ne dépassent pas le coût. Pour d’autres, si vous souhaitez un meilleur remboursement, vous devrez choisir un taux de remboursement plus élevé.
Le taux d’indemnisation mutuelle varie selon la garantie
Certaines collectivités proposent des contrats à la carte. Ainsi, vous pouvez choisir différents niveaux de remboursement pour chaque grande mutuelle : dentisterie, ophtalmologie, hospitalisation, consultation, etc.
Pour certaines garanties, comme l’optique, le remboursement solidaire est, aussi généralement, exprimé à un prix forfaitaire. Voici quelques exemples à assimiler : vos verres peuvent être remboursés jusqu’à 100 euros par an, et les lunettes peuvent être remboursées jusqu’à 200 euros par an et sont fournis gratuitement.
Pour mieux comprendre la couverture de votre mutuelle, vous pouvez demander un devis à votre professionnel de santé et utiliser le simulateur de remboursement mutualiste pour faire une comparaison. De cette façon, vous connaîtrez à l’avance le montant de votre ticket modérateur et le montant que vous devrez éventuellement payer !
Dans des cas plus rares, votre mutuelle peut vous assurer une prise en charge des dépenses réelles. Cela signifie simplement qu’elle vous remboursera toutes les dépenses restantes, quels que soient les taux de base de la Sécurité sociale ou les dépenses excessives des professionnels de santé. Si ce mode de remboursement est évidemment le plus avantageux, c’est aussi un moyen d’augmenter au maximum le prix de votre mutuelle.
Remboursements des soins non pris en charge par la Sécurité sociale
Certains traitements ne sont jamais pris en charge par la sécurité sociale. Néanmoins, à une combinaison faite ils peuvent, parfois, être remboursés les uns à la place des autres. C’est le cas par exemple pour les cours de médecine alternative (ostéopathie, acupuncture, hypnose, etc.), la consultation de psychologue ou encore certains traitements dentaires (comme les implants, la parodontologie ou l’orthodontie adulte).
Pour ces traitements, il peut y avoir deux situations :
- Votre mutuelle prend en charge un certain nombre de soins, dont le montant est déterminé : par exemple, vous pouvez rembourser 4 soins de médecine alternative par an pour un maximum de 30 euros à chaque fois.
- Vous bénéficiez du plafond d’assurance annuel : votre co-assureur vous propose un forfait de 200 euros pour votre traitement parodontal, que vous pouvez utiliser selon vos besoins.
Période de remboursement pour une mutuelle
La durée de remboursement des mutuelles dépend en grande partie de l’entreprise avec laquelle vous êtes contracté… mais pas seulement. Le type de soins que vous recevez affectera, également, le temps qu’il faudra à votre communauté pour vous rembourser :
- Si les soins sont pris en charge par la Sécurité sociale via votre carte vitale, le remboursement est généralement plus rapide : grâce au système de télétransmission entre la Sécurité sociale et la Mutuelle, il est calculé en moyenne 4 jours, après votre consultation.
- Dans le cas contraire, vous devez envoyer votre facture de médecin ou votre formulaire de remboursement de la caisse d’assurance maladie à votre co-assureur : le remboursement peut prendre plus de temps
Si vous souhaitez bénéficier d’un remboursement mutuel rapide, il est préférable de consulter un professionnel de santé qui accepte la carte vitale. En raison des médias, vous devez envoyer la fiche de soins à la sécurité sociale par courrier, puis vous faire parvenir un joint relevé de remboursement. Ceux-ci l’opération peut prendre jusqu’à 1 mois !
Choisissez de fournir un contrat d’assurance mutuelle pour le tiers payant. Ainsi, vous n’aurez plus besoin de prépayer de frais lors de l’achat de médicaments, d’examens physiques ou encore d’hospitalisation, car ces frais seront pris en charge directement par votre mutuelle. Pensez à déclarer le médecin traitant et à respecter le déroulement du traitement afin d’être mieux remboursé !